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茂名市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹10问答


发布时间:2015-07-23    来源:本网   文章访问量-

1、什么是普通门诊统筹?

答:普通门诊是指参加城镇职工基本医疗保险的参保人员在特定门诊项目及自行购药以外的门诊。参保人按规定在普通门诊就医发生的普通门诊基本医疗费用,由普通门诊统筹基金按规定支付。

2、哪些人可以享受普通门诊统筹待遇?

答:参加我市市区城镇职工基本医疗保险的在职职工(含国家机关、企事业单位职工,下同)、退休人员、个体工商户及同等费率缴费的自由职业者(下称“参保人”) 等人员按规定参加基本医疗保险普通门诊统筹后享受普通门诊统筹待遇。

3、普通门诊统筹基金是怎样筹集的?

答:(1)由我市市区城镇职工基本医疗保险的在职职工、个体工商户及同等费率缴费的自由职业者以本社保年度本人基本医疗保险月缴费工资为基数,退休人员以上年本市在岗职工月平均工资为基数,按每人每月1%的标准,从城镇职工基本医疗保险统筹基金划转而建立起门诊统筹基金。

2)在普通门诊统筹基金入不敷支时,先从普通门诊统筹基金结余中支付;仍入不敷支时,从城镇职工基本医疗保险统筹基金当年结余或历年结余的基金中补足。

4、参保人员享受普通门诊统筹待遇有什么规定?

答:(1)参保人必须凭社保卡到定点社区卫生服务机构或定点基层医疗机构进行普通门诊就诊。

2)参保人在定点社区卫生服务机构或定点基层医疗机构进行普通门诊治疗,属基本医疗保险规定范围的医疗费用,按每人每次不超过70元的定额内,每人每年350元的限额,扣除每人每次15元起付标准费用后,按80%的比例由统筹基金据实支付。如:陈生到某定点社区医疗机构进行门诊,发生符合规定门诊医疗费用共100元,由于超过每人每次医疗费用70元限额,以每人每次70元为基数,扣除15元起付标准费用后,按80%的比例支付,即(70元-15元)×80%=44元,则这次门诊费用实际可以由统筹基金报销44元。

3)参保人在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人享受门诊特定病种待遇的部分,不得重复享受普通门诊统筹待遇。

4)办理长期异地就医的参保人,由普通门诊统筹基金按每人每月17元的标准包干支付普通门诊统筹待遇。

5)普通门诊统筹每年限额当年有效。

5、什么是普通门诊统筹基金支付的费用范围?

答:普通门诊统筹基金支付的费用,应属于本省基本医疗保险普通门诊统筹药品目录、诊疗项目目录范围,并符合基本医疗保险的相关规定。目录范围以外的费用不列入普通门诊统筹基金支付。

6、参保人住院期间可以享受普通门诊统筹待遇吗?

答:不可以。参保人在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人享受门诊特定病种待遇的部分,不得重复享受普通门诊统筹待遇。

7、参保人员的普通门诊统筹医疗费用怎样结算?

答:普通门诊基本医疗费用按规定自付部分、超费用单次限额和年限额的部分及超基本医疗保险目录部分,由参保人负责支付并直接与定点医疗机构结算;参保人参保缴费状态正常,符合待遇享受条件,属于门诊统筹基金支付部分,由社保经办机构与定点门诊机构结算。

8、普通门诊统筹和医保个人帐户的区别:

答:(1)普通门诊统筹基金每年限额当年有效,不可结转使用和继承;医保个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

2)普通门诊统筹基金支付限于定点社区卫生服务机构或定点基层医疗机构发生的属基本医疗保险规定范围的医疗费用,医保个人帐户支付可以用于住院医疗费用个人自付部分、普通门诊统筹个人自付部分以及定点药店购药。

9、普通门诊统筹的违规行为如何处罚?

根据市人力资源和社会保障局及其社保经办机构对门诊定点机构和参保人执行医疗保险政策及规定等情况进行不定期稽查、考核及定点资格年审,组织医药专家抽查参保人的普通门诊病历及其医疗费用明细资料的结果,对违规的门诊定点机构申报的统筹费用按协议扣除,对违规的参保人按市医疗保险的有关规定严肃处理。不符合享受普通门诊统筹待遇条件,以各种方式骗取社会保险金的,由社会保险经办机构责令退还;情节严重的, 由人力资源和社会保障局及其社保经办机构按骗取金额处以一倍以上三倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

10、茂名市区普通门诊统筹什么时候开始施行?

茂名市区普通门诊统筹自201041日起施行。

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